スティーブンスジョンソン症候群の初期症状と見逃しやすい危険サイン

スティーブンスジョンソン症候群の初期症状と見逃しやすい危険サイン

眼の充血を「疲れ目」と判断した結果、患者が失明後遺症を残すことがあります。

スティーブンスジョンソン症候群（SJS）の基本と初期症状の全体像

スティーブンスジョンソン症候群（Stevens-Johnson syndrome：SJS）は、「皮膚粘膜眼症候群」とも呼ばれ、全身の皮膚・粘膜に重篤な炎症性変化を引き起こす疾患です。発症頻度は人口100万人あたり年間約1〜6人と極めてまれですが、一度発症すると急速に重症化し、死亡率は約3%、重症型の中毒性表皮壊死症（TEN）では約20%にも達します。まれな疾患だからこそ、医療従事者が初期症状を正確に把握しておく意義は大きいです。

SJSの初期症状は、大きく「全身症状」と「皮膚・粘膜症状」に分けられます。全身症状としては38℃以上の高熱、全身倦怠感、食欲低下、頭痛、咽頭痛が先行することが多く、一見すると上気道感染症（いわゆる風邪）と区別がつきにくい点が特徴です。その後、数日以内に皮膚・粘膜症状が急速に進展していきます。

皮膚症状は左右対称的に関節背面を中心として出現するのが典型で、浮腫性の紅斑（target lesion）が多発します。これらの紅斑はすぐに数を増し、水疱・びらんへと移行し融合していきます。皮膚のびらん面積が体表面積の10%未満のものをSJS、30%以上のものをTENと分類します。

粘膜症状としては、口唇・口腔粘膜・鼻粘膜に発赤・水疱・血性びらんが生じ、強い疼痛を伴います。外陰部・肛門周囲にもびらんが生じ、排尿・排便時に著明な痛みが出ることがあります。眼症状（結膜充血、眼脂、眼瞼腫脹、開眼困難）も高頻度に出現します。つまり、「高熱＋複数部位の粘膜症状＋皮膚の紅斑・水疱」という三つの主要徴候が同時に、または急速に出現することが、SJS診断を疑うべき重要なシグナルです。

難病情報センター「スティーヴンス・ジョンソン症候群（指定難病38）」 — 症状・原因・治療・予後の概要が簡潔にまとめられています

スティーブンスジョンソン症候群の初期症状で見逃されやすい眼症状の先行

医療従事者が特に注意すべき事実があります。SJSの眼症状は、皮膚症状や高熱と「ほぼ同時」、あるいは「半日〜1日程度先行して」出現することが報告されています。

京都府立医科大学眼科・外園千恵講師らの調査では、眼後遺症を伴ったSJS患者94名のうち、約3分の2が発疹・高熱よりも半日から3〜4日程度前に眼の痛みや充血を自覚していたことが明らかになっています。この事実は非常に重要です。なぜなら、眼症状が先行する段階では、まだ皮疹や高熱が目立たず、ウイルス性結膜炎や花粉症などと誤判断されやすいからです。実際に、SJSの典型症状が出現する前に眼科を受診し「ウイルス性結膜炎」と診断されていた症例も報告されています。

皮膚科・内科の医療従事者が急性期の患者を担当する場面では、発疹や高熱を認めた際に、「最初に必ず眼の状態を観察する」という習慣が極めて重要です。結膜の充血や眼が開かないといった症状を認めたら、直ちに眼科医の診察を依頼する必要があります。

眼科的には、フルオレセイン染色と青色フィルターで上皮欠損の有無を確認します。軽い充血に見えても、広い範囲に上皮欠損を伴うことがあるため、眼科的評価なしでの「軽症」判断は危険です。急性期に発症4日以内にステロイドパルスと眼局所のベタメタゾン治療を開始した症例では、全例が視力障害を残さず社会復帰できたという報告もあります。早期の眼科コンサルトが視力予後を直接左右するということですね。

日本皮膚科学会総会教育講演「重症薬疹の眼合併症」（外園千恵 京都府立医科大学）— 眼症状の先行発現と早期治療の重要性を詳述した専門的論考です

スティーブンスジョンソン症候群を起こす初期症状の主な原因薬剤と服薬歴の確認

SJSの原因の多くは薬剤です。厚生労働省の報告によれば、SJSの約59%、TENに至っては90%以上が薬剤によるものと推定されています。重要なのは、原因薬剤の範囲が非常に広い点です。

報告数の多い薬効分類と代表的薬剤を以下に整理します。

薬効分類	代表的な薬剤名
解熱鎮痛消炎剤（NSAIDs）	ジクロフェナクナトリウム、ロキソプロフェンナトリウムなど
抗菌薬	レボフロキサシン、アジスロマイシン、セフジニルなど
抗てんかん薬	カルバマゼピン、フェニトイン、ラモトリギンなど
痛風治療薬	アロプリノール
総合感冒薬（OTC含む）	市販の風邪薬全般
消化性潰瘍薬・精神神経用薬など	広範囲にわたる

ここで医療従事者が注意すべき点は「市販薬でも発症する」という事実です。一定数の患者・医療従事者に「処方薬で起こる副作用」という先入観があり、市販の総合感冒薬や解熱鎮痛薬が原因である可能性を見落としがちになります。「自分で買った薬を飲んでいる」という患者への問診が診断の鍵となることもあります。

服薬開始から発症までの期間は、原因薬剤を開始してから2週間以内が最も多いですが、数日以内の急速発症や、1ヶ月以上経過してから発症するケースも存在します。再投与では48時間以内に症状が再発する可能性があるとも報告されており、「以前飲んだことのある薬だから大丈夫」という判断も禁物です。発症歴の確認がそのまま再発予防につながります。

薬剤以外の原因としては、肺炎マイコプラズマ感染症が代表的で、特に小児のSJSでは感染症起因が多いとされています。ウイルス感染（単純ヘルペス等）、予防接種、移植片対宿主病も原因となり得ます。服薬歴がない場合でも、感染症の有無を並行して確認することが重要です。

東京都健康安全研究センター「医薬品による重篤な皮膚障害について SJS」— 厚生労働省安全性情報に基づく原因薬剤・臨床経過の詳細解説です

スティーブンスジョンソン症候群の初期症状から診断までの臨床的アプローチ

SJSの診断は主に臨床症状によって行われますが、早急な確定診断と重症度評価が予後を左右します。日本皮膚科学会の診断基準では、以下の主要所見が設定されています。

• 発熱（38℃以上）の存在
• 眼・口唇・外陰部などの粘膜に広範なびらんまたは出血性痂皮を伴う重症粘膜疹
• 全身の皮膚に多形紅斑・水疱・びらんを認める
• 病理組織学的に表皮の壊死性変化を認める

早期発見に有用な検査としては、血液検査（CRP上昇、白血球増多または白血球減少、肝機能障害、腎機能障害）、尿検査（尿蛋白・尿潜血）、胸部X線撮影、皮膚生検（可能なら迅速病理）があります。検査値の異常が積み重なることで、鑑別診断の精度が上がります。

鑑別が必要な疾患としては、多形紅斑（病変が限局し粘膜症状が少ない）、ウイルス性発疹、ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群（SSSS：特に小児で注意、粘膜病変がないのが特徴）、剥脱性紅皮症（粘膜を侵さない）などがあります。SJS/TENは著明な疼痛と皮膚剥離を伴うため、病態が進展すると臨床的に鑑別可能になりますが、早期は類似疾患との区別が困難なことがあります。

重症度評価に用いられるのが「SCORTEN（Severity-of-Illness Score for TEN）」スコアです。SCORTENは年齢・悪性腫瘍の有無・心拍数・血清尿素窒素・皮疹面積・重炭酸塩値・血糖値の7因子を入院後24時間以内に評価します。スコア0〜1点で死亡リスクは約3%ですが、スコア5点以上では90%超とされており、予後予測と治療判断に直結するツールです。SCORTENが高い症例では、速やかにICUや熱傷ユニットへの転科・転院を含む対応が求められます。

MSDマニュアル プロフェッショナル版「SJSおよびTEN」— 病態・診断・治療・予後を包括的に解説した医療従事者向けリファレンスです

スティーブンスジョンソン症候群の初期症状確認後に医療従事者がとるべき対応と後遺症予防

SJSを疑った段階での医療従事者の行動が、患者の予後を大きく変えます。これが原則です。

最初にすべきことは、被疑薬の即時中止です。「薬を止めると原疾患が悪化するのでは」という懸念から投与継続を判断することは、SJS疑いの段階では極めてリスクの高い選択となります。急性期に原因薬剤を特定することは困難な場合も多いため、使用中の薬剤はできる限りすべて中止することが推奨されています。

次に、入院環境の確保と各科へのコンサルトを速やかに行います。皮膚科入院病棟またはICUでの治療が最も成績が良いとされていますが、重症例では熱傷ユニットでの管理が必要になることもあります。眼科・呼吸器科・眼科との連携は必須で、特に眼は発症初期からの眼科的介入が視力予後に直結します。

治療の柱は副腎皮質ステロイドの全身投与（ステロイドパルス療法含む）、免疫グロブリン大量静注療法（IVIG）、血漿交換療法です。近年はシクロスポリン（3〜5mg/kg、1日1回）がCD8陽性T細胞の機能を阻害し、活動性疾患の持続期間を短縮するとして注目されており、死亡率低減効果の可能性が報告されています。一方、サリドマイドはTENの死亡率を上昇させることが明らかとなり、現在は禁忌です。痛いですね。

後遺症の観点からも、眼の管理は特別な注意を要します。SJS患者の138眼を解析した調査では、8割以上が輪部上皮を完全に消失しており、角膜混濁・血管侵入などを高率に認めたと報告されています。眼後遺症として失明に至る視力障害、瞼球癒着、重症ドライアイ、睫毛乱生などが残り、いったんこのような状態になると治療は極めて困難です。一方で、発症4日以内に眼局所のベタメタゾン治療を開始した患者では視力障害が残らなかった症例報告もあり、「早期眼科介入」が最も確実な後遺症予防手段といえます。

また、急性期に全身状態が改善した後も、眼表面の炎症が遷延することがあります。皮膚の回復だけを指標にステロイドを減量すると、眼の「遷延性上皮欠損」を見落とすリスクがあります。全身状態とともに眼科所見も必ず評価しながら、減量方針を決定することが重要です。

厚生労働省・PMDA「重篤副作用疾患別対応マニュアル スティーヴンス・ジョンソン症候群」— 医療関係者向けの早期発見・対応ポイントを網羅した公式マニュアルです