被疑薬を中止しても、約20%の症例では肝機能が90日以上改善しないまま遷延します。
薬剤性肝障害（Drug-Induced Liver Injury：DILI）は、日常診療においておそらく最も頻繁に遭遇する肝障害の成因の一つです。しかし、特異的なバイオマーカーが存在しないため、診断は必ずしも容易ではありません。
現在、診療現場で広く使用されている診断の枠組みは、DDW-J 2004ワークショップ薬物性肝障害診断基準です。これは1993年に国際コンセンサス会議が提唱したRUCAM（Roussel-Uclaf Causality Assessment Method）をベースとし、日本の臨床現場に合わせて改訂されたスコアリングシステムです。
まず病型分類から入るのが原則です。初診時のALT値とALP値の比率（ALT比/ALP比）から、以下の3つに分類します。
- 肝細胞障害型：ALT＞2N かつ ALT比/ALP比 ≧5
- 胆汁うっ滞型：ALP＞2N かつ ALT比/ALP比 ≦2
- 混合型：ALT＞2N かつ ALP＞N で、ALT比/ALP比が2より大きく5未満
病型を決定したうえで、8項目についてスコアを計算します。①発症までの期間、②薬物中止後の経過、③危険因子（飲酒・妊娠の有無）、④薬物以外の原因の除外、⑤その薬物による肝障害の過去の報告、⑥好酸球増多（6%以上）、⑦DLST（薬剤リンパ球刺激試験）、⑧偶然の再投与時の反応、の合計です。
判定基準は明確で、総スコア5点以上で「可能性が高い」、3〜4点で「可能性あり」、2点以下で「可能性が低い」とされます。全国29施設での前向き症例集計では、このスコアリングの感度は「可能性が高い」で93%、「可能性あり以上」で99%と良好な結果が示されています。
ただし、重要な注意点があります。このシステムは慢性肝障害を背景肝とする症例への適用を想定していません。また、DLSTは現在も保険適用外であり、偽陽性・偽陰性が存在するため、結果の解釈には慎重さが求められます。DLST陽性率は約4割程度と報告されており、陰性だからといって薬剤性を否定できるわけではない点を常に念頭に置く必要があります。
基本を押さえておけば大丈夫です。
PMDA：重篤副作用疾患別対応マニュアル 薬物性肝障害（令和元年9月改定）
薬剤性肝障害の治療において、最も重要な第一歩は被疑薬の中止です。これが基本です。しかし、「中止すれば治る」という単純な理解では不十分で、中止後の経過観察と病型に応じた治療介入の判断が予後を大きく左右します。
まず、全身倦怠感・食欲不振などの症状が強い場合、黄疸（総ビリルビン4mg/dl以上が目安）がある場合、ALT値が著しく高値（400 IU/l以上が一つの目安）の場合、またはプロトロンビン時間の延長が認められる場合は、入院加療が望ましいとされます。入院後は急性肝炎に準じた安静臥床と消化のよい食事管理が基本となります。
肝細胞障害型では、被疑薬中止後に多くの症例で自然軽快が期待できます。ただし、グリチルリチン製剤（強力ネオミノファーゲンC：SNMC）の点滴静注が行われることもあります。これはきちんとしたエビデンスが確立されているわけではありませんが、ALTが著しく高値の場合に現実的な選択肢として用いられています。ウルソデオキシコール酸（UDCA）の経口投与も同様に使用されることがありますが、こちらもエビデンスは限定的です。
胆汁うっ滞型では注意が必要です。被疑薬を継続すると黄疸が進行し、胆汁性肝硬変に移行する可能性があります。黄疸が長期に遷延する場合の薬物療法では、ウルソデオキシコール酸を第一選択とし、効果不十分の場合は副腎皮質ステロイドやフェノバルビタールを追加します。副作用プロファイルを考慮し、この順番で使用するのが推奨されています。また、瘙痒感が強い場合にはコレスチミドが有用なことがあります。黄疸が長期化した際は脂溶性ビタミン（A・D・E・K）の補給も検討が必要です。
劇症化が疑われる場合は速やかに対応しなければなりません。プロトロンビン時間の著明な延長や意識障害（肝性脳症の出現）は危機的なサインです。直ちに人工肝補助療法（血漿交換＋持続的血液濾過透析）を実施できる施設への転送を検討します。血漿交換・血液濾過透析でも改善が見られない場合、肝移植が唯一の救命手段となります。これは早期から家族への説明を始め、移植施設への連絡を迅速に行う必要があることを意味します。
劇症化は防げますが、見逃しは許されません。
| 病型 | 主な治療薬 | 備考 |
|------|----------|------|
| 肝細胞障害型 | グリチルリチン（SNMC）、UDCA | エビデンスは限定的 |
| 胆汁うっ滞型（黄疸遷延） | UDCA → ステロイド → フェノバルビタール | この順で使用 |
| 混合型 | 上記を組み合わせて判断 | 病型の主体に準じる |
| 劇症化例 | 血漿交換＋持続血液濾過透析 → 肝移植 | 早期転送が鍵 |
処方薬だけを確認すれば被疑薬は特定できる、と考えている医療者は少なくありません。しかし実態はそうではありません。
2008年に実施された全国29施設・1,676例の大規模症例集計（1997〜2006年の10年間）では、起因薬の内訳として健康食品が10.0%（88例）、漢方薬が7.1%（62例）を占めていました。注目すべきはその増加率で、1989〜1998年のデータと比較すると、健康食品は0.7%から10.0%へと約14倍に急増しています。
健康食品や漢方薬には処方薬とは異なる特徴があります。それは発症までの期間が長いことです。健康食品による薬物性肝障害では服用開始から発症まで平均260日、漢方薬では平均124日という報告があります。これは他の薬物の平均64日と比較して、著しく長い期間です。
つまり、問診で「3ヶ月以上飲んでいる薬はない」と確認したとしても、それより前から続けているサプリメントや漢方薬が真の被疑薬である可能性を見逃すことになります。「サプリは薬じゃないから大丈夫」という患者側の認識が、情報提供の抜け落ちにつながります。
こうした背景から、現在の診断指針では健康食品・サプリメントを含む全摂取物を詳細に聴取することが強調されています。問診の際に「処方薬」だけでなく、市販薬・漢方薬・健康食品・サプリメント・ハーブ製品を明示的に尋ねる習慣が欠かせません。
特に外来初診時には「購入したものすべてを持参してもらう」という運用も有効です。患者が「薬ではない」と認識している摂取物ほど、こちらから具体的に聞かないと情報が出てこないためです。これは使えそうです。
また、全日本民医連の情報（2025年）でも指摘されているように、「服用期間が長いから被疑薬ではない」と除外してしまうのは危険です。長期服用後に初めて発症するタイプの薬剤性肝障害（代謝性特異体質）は、イソニアジドなどを代表として存在しており、最初から除外リストに入れるべきではありません。
DDW-J 2004スコアリングは約20年にわたって日本の臨床現場を支えてきました。一定の評価を受けながらも、いくつかの課題が積み重なっていたのも事実です。
2023年のJDDW（日本消化器関連学会週間）において、帝京大学の田中篤教授らのグループがRECAM-J 2023を発表しました。これは2022年にHepatology誌に掲載された欧米のスコアリングシステムRECAM（Revised Electronic Causality Assessment Method）を、日本の臨床現場に合わせて改訂したものです。
重要な前提として、RECAM-J 2023は「診断基準」ではありません。「DILIか否か」を二値的に決定するツールではなく、DILIである可能性の高さ（確率）を評価するスコアリングシステムです。2004年基準も同様の性格を持っていましたが、この点を明示的に整理したことは大きな改訂ポイントです。
また、近年急増している免疫チェックポイント阻害薬（ICI）による肝障害についても、新たに「ICIによる肝障害診断指針」が別途整備されました。ICI関連肝障害（irAE肝障害）は従来のDILIの診断基準には適合しない特殊なカテゴリーであり、免疫抑制薬（副腎皮質ステロイドを中心に、難治例ではミコフェノール酸モフェチルなど）が治療の中心となる点で通常のDILIとは大きく異なります。
ICI使用症例は今後もさらに増加が見込まれます。腫瘍内科との連携や、コンサルテーションの際の情報共有フローを事前に整備しておくことが、現場での対応スピードに直結します。
日本消化器病学会・日本肝臓学会では、RECAM-J 2023およびICIによる肝障害診断指針のパブリックコメントを経て、学会誌への投稿・正式公表を進めています。最新の指針動向に注意を払いながら、今後の臨床に活用することが求められます。
日本肝臓学会：薬物性肝障害スコアリングシステム RECAM-J 2023（肝臓 65巻）
「DLST陽性だから確定」「陰性だから違う」という判断をしていると、実臨床で誤診のリスクを抱えることになります。
DLSTは薬剤によるリンパ球の幼若化反応（増殖反応）を指標とした検査で、アレルギー性の機序が疑われる薬剤性肝障害の補助診断として位置づけられています。陽性率は薬物性肝障害全体で約33〜44%程度と報告されており、つまり実際に薬剤が原因であっても半数以上でDLST陰性という結果が出ます。
その理由はメカニズムにあります。DLSTが陽性になるのはアレルギー性特異体質の機序の場合に限られます。薬物の代謝産物がハプテンとして作用するタイプや、代謝性特異体質によるものは、DLSTで陰性になることが多いのです。
さらに漢方薬についてはDLSTの信憑性が特に低いとされており、漢方薬服用経験のない患者でもDLSTが陽性を示す例（非特異的な幼若化活性による偽陽性）が報告されています。
では何を重視するかというと、臨床判断における時間軸の評価が最も重要です。具体的には「投与開始から肝障害出現までの日数」と「被疑薬中止後の改善傾向」の2点です。前者については、初回投与で5〜90日以内の発症が典型的とされています（ただし約20%の症例では90日を超えて発症します）。後者については、肝細胞障害型であれば中止後8日以内にALTが50%以上減少すると高スコアとなります。
このように、DLSTは「あれば参考にする補助情報」として位置づけ、診断の根拠はあくまで時間経過・他原因の除外・臨床経過の3本柱で組み立てる考え方が基本です。
DLST陰性でも、他の状況証拠が揃っていれば薬剤性肝障害の診断を積極的に進める姿勢が、見落としを防ぐことにつながります。
CRCグループ：DLST（薬剤誘発性リンパ球刺激試験）の結果解釈に関するQ&A