原因薬剤を中止してもDRESS syndromeの症状は3〜4日後に悪化します。
Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms（DRESS）syndromeは、特定の薬剤投与後に遅発性に生じる重症薬疹の一つです。発熱・全身性皮疹・リンパ節腫脹・多臓器障害を主徴とし、その死亡率は最大10%に達するとされています。これは決して低くない数字です。
日本では「薬剤性過敏症症候群（Drug-induced Hypersensitivity Syndrome：DiHS）」という概念が1998年以降、主に塩原哲夫ら国内の研究グループによって提唱されてきました。DiHSとDRESSは臨床的に重なる部分が多いものの、概念上の違いがあります。DiHSの診断基準ではHHV-6（ヒトヘルペスウイルス6型）の再活性化が必須要件として含まれているのに対し、DRESSの国際基準（RegiSCARスコア）ではウイルス再活性化への言及がありません。そのため、DRESSはDiHSよりもやや広い範囲の薬疹を含む概念となっています。
つまり「DiHSは重症DRESSの中の一部」と捉えると理解しやすいです。
日本の診療現場では両者を「DiHS/DRESS」と並記することが多く、2023年に日本皮膚科学会が改訂した『薬剤性過敏症症候群診療ガイドライン2023』でも、このDRESSのみの報告に基づく事項については明確にDRESSと記載する形を採用しています。医療従事者としては、欧米の文献を読む際にはDRESS、国内の診療ガイドラインを参照する際にはDiHSという名称に対応していることを前提に読み進めることが重要です。
| 項目 | DiHS（日本） | DRESS（欧米・国際） |
|---|---|---|
| 診断基準 | HHV-6再活性化が必須 | HHV-6再活性化は任意 |
| 範囲 | 比較的厳格 | より広い薬疹を含む |
| 診断ツール | DiHS診断基準（2005年） | RegiSCARスコア |
| 主な提唱者 | 塩原哲夫ら（国内） | Bocquet氏ら（フランス） |
参考：日本皮膚科学会による診療ガイドライン（2023年改訂版）に基づく最新の診断基準を確認できます。
薬剤性過敏症症候群診療ガイドライン 2023（日本皮膚科学会）
DRESS syndromeが厄介な理由の一つは、服薬開始から発症まで2〜6週間という長い潜伏期間があることです。通常の薬疹が服薬後5〜14日で発症するのと比べると、その遅さは際立っています。この遅さゆえに、薬剤との因果関係が見えにくく、感染症として誤診されるケースが少なくないとされています。
特に注意すべき原因薬剤としては以下が挙げられています。
2021年に実施された第2回全国疫学調査によると、被疑薬として最も多かったのは抗てんかん薬（カルバマゼピン・ラモトリギン）で、次いでST合剤、サラゾスルファピリジン、アロプリノールの順でした。ラモトリギンは比較的軽症例が多い一方、アロプリノールは重症例に多い傾向が確認されています。これは覚えておく価値があります。
遺伝的素因も発症に深く関与しています。日本ではアロプリノールとHLA-B＊58:01、カルバマゼピンとHLA-A＊31:01の関係が注目されており、特定のHLA型を持つ患者では発症リスクが高くなります。ただし、これらのHLA型と薬剤の関係で生じる臨床型はDiHS/DRESSに限定されるわけではありません。
患者さんが「数週間前から飲んでいる薬」と申告しにくい場合もあるため、入院時の薬歴確認は必須です。
DRESS syndromeの診断において現在国際的に広く使用されているのがRegiSCARスコアです。このスコアは複数の臨床所見を点数化し、合計点で診断の確度を判断するものです。スコアの合計が2未満は「非症例」、2〜3は「possible case（可能性あり）」、4〜5は「probable case（疑い例）」、6以上は「definite case（確実例）」と判定されます。
RegiSCARスコアで評価される主な項目は以下のとおりです。
臨床症状の面では、初期の発熱とリンパ節腫脹・顔面の浮腫性紅斑が特徴的です。顔面の腫脹は開眼困難を来たすほど強くなることがあり、「眼周囲の蒼白」が特徴的所見として知られています。皮疹は初期には紅斑丘疹型・多形紅斑型ですが、経過とともに紅皮症に移行することがあります。SJS/TENと異なり、粘膜症状（壊死性変化）は原則として稀という点が鑑別のポイントです。
臓器障害の中で最も頻度が高いのは肝機能障害で、ALT 100 U/L以上が診断基準の目安となります。それ以外に腎障害・糖尿病（1型）・脳炎・肺炎・甲状腺炎・心筋炎なども起こりえます。多臓器障害は同時に出現するわけではなく、時期をずらして波状に出現する「2峰性・3峰性」の経過が特徴です。これがDRESS診断の難しさにつながっています。
DRESS syndromeの病態を理解するうえで、ウイルス再活性化の概念は欠かせません。DiHS/DRESSでは発症2〜3週後にHHV-6（ヒトヘルペスウイルス6型）の再活性化が確認され、これが日本のDiHS診断基準の7番目の要件となっています。再活性化の確認方法は、ペア血清でのHHV-6 IgG抗体価の4倍以上上昇、または血清・全血中のHHV-6 DNA検出のいずれかです。
さらに重要なのは、HHV-6にとどまらず、EBウイルス（EBV）・サイトメガロウイルス（CMV）・HHV-7・水痘帯状疱疹ウイルス（VZV）なども連続的に再活性化することです。この現象は骨髄移植後にみられるウイルス再活性化のパターンと酷似しており、塩原哲夫ら国内研究グループは「non-HIV免疫再構築症候群（IRIS）」としてDiHS/DRESSを捉え直す概念を提唱しています。
特に予後の面から重要なのはCMVの再活性化です。CMV再活性化は初診から平均28.1日前後に発現し、重症合併症（消化管出血・肺炎・心筋炎など）は初診から平均33日前後に発症するとのデータがあります。注目すべき事実として、CMV再活性化から抗ウイルス薬（ガンシクロビル）投与までの期間が長いほど死亡リスクが有意に上昇することが報告されています（死亡例の平均投与遅延：13.0日 vs 生存例：2.3日、p=0.03）。
CMV再活性化の高リスク群は以下のとおりです。
CMV再活性化の前兆として、末梢白血球・血小板数の減少や皮膚小潰瘍の出現に注意が必要です。これらのサインが出た際には、CMV DNA・抗原血症の確認を速やかに行うことが、致死的合併症の予防につながります。
参考：DRESS経過中のCMV感染とその合併症の詳細は以下の総説で確認できます。
薬剤性過敏症症候群 —臨床から診断，治療，non-HIV IRIS の概念をふまえて—（日本化学療法学会雑誌）
DRESS syndromeの治療の基本は、まず被疑薬の中止です。ただし前述のように、薬剤を中止してから3〜4日後に症状が悪化することが特徴的であり、中止後の増悪をもって被疑薬との関係を否定してはなりません。これは重症薬疹の中でもDRESS特有の現象です。
急性期の薬物治療では、副腎皮質ステロイドの全身投与が中心となります。ただし、ガイドラインではステロイドパルス療法については慎重な立場を取っており、パルス後の急速な減量がIRIS様の免疫再構築を引き起こし、CMV再活性化や自己免疫疾患の誘発に関与するとの見解があります。ステロイドは緩徐に減量することが推奨されており、不必要な長期投与も避けるべきとされています。
重症度は国際コンセンサス（2024年発表）に基づき、肝臓・腎臓・血液への関与の程度とその他臓器の損傷から「軽症・中等症・重症」に分類して対応します。
そして、回復後のフォローアップが非常に重要です。これは見落とされがちなポイントです。DRESS syndromeが完全に回復した後も、数か月〜数年のスパンで以下の遅発性合併症が出現することが報告されています。
劇症型1型糖尿病は、DRESS回復後に突然の血糖上昇・ケトアシドーシスとして現れることがあります。外来でフォローアップ中の患者に、表面上は「回復した」状態であっても血糖・甲状腺機能・血球数の定期モニタリングを継続することが、長期予後の改善につながります。長期経過観察が条件です。
2021年の第2回全国疫学調査では、DiHS/DRESSの死亡例は17例（5.8%）で、死因の最多は感染症（MRSA肺炎・CMV肺炎・ニューモシスチス肺炎・敗血症）でした。これは急性期だけでなく、ステロイド治療中の感染症管理が予後を大きく左右することを示しています。
| 時期 | 主なリスク・注意点 | 対応 |
|---|---|---|
| 急性期（発症〜2週） | 多臓器障害・HHV-6再活性化 | 被疑薬中止・ステロイド開始・臓器評価 |
| 亜急性期（2〜6週） | CMV再活性化・消化管出血・肺炎 | CMV DNA監視・ガンシクロビル早期投与 |
| 回復期・長期（数か月〜年） | 甲状腺炎・劇症1型糖尿病・脱毛症 | 血糖・甲状腺機能・血球数の定期フォロー |
参考：DRESS syndromeの国際的なコンセンサスと重症度評価の最新知見については以下で確認できます。
薬剤性過敏症症候群（DRESS）の国際コンセンサス策定について（CareNet.com）
多くの医療従事者がDRESS/DiHSを「重症の薬疹」として捉えています。もちろんそれは正しいのですが、「薬疹＝薬をやめれば治る」という固定観念が、この疾患では致命的な見落としにつながる場合があります。
前述のように、DiHS/DRESSの病態をHIV陰性患者における「免疫再構築症候群（non-HIV IRIS）」として捉える概念が提唱されています。この視点に立つと、なぜ原因薬剤の中止後に症状が悪化するのかが腑に落ちます。DiHS/DRESS発症時には、原因薬剤の免疫抑制作用により一種の免疫不全状態にあります。薬剤の中止とともに免疫能が急速に回復する過程で、潜伏していたHHV-6や他のヘルペスウイルスへの免疫応答が一気に活性化されるというのがそのメカニズムです。
これはちょうど、HIV患者が抗レトロウイルス療法（ART）を開始した後にCD4＋T細胞が急増し、IRISとしてさまざまな感染症が顕性化するのと構造上同じです。骨髄移植後のウイルス再活性化のパターンとも驚くほど一致しています。意外ですね。
この理解に基づけば、以下の臨床判断が変わってきます。
2024年に発表されたJAMA Dermatologyの国際コンセンサス報告では、DRESS専門家54人が参加し100項目を評価した結果、93項目について合意が得られました。その中には「急性期後のフォローアップおよびアレルギー検査に関する一般的推奨事項」も含まれており、回復後の管理を組織的に行う重要性が国際的にも認識されています。
結論は「DRESSを診る＝長期戦の覚悟が必要」です。
急性期を乗り越えたからといって管理を手放してはいけません。遅発性合併症の出現を予測し、外来での長期フォローアップ体制を整えることが、DRESS syndromeを診る医療従事者の本当の役割といえます。1型糖尿病・甲状腺炎などの自己免疫疾患は回復から数か月後に突然発症することもあり、患者自身にも「この病気の後は体の変化に敏感でいてほしい」と説明しておくことが、将来の重篤化を未然に防ぐことにつながります。