抗IL-23抗体の作用機序と臨床での使い分け完全ガイド

抗IL-23抗体の作用機序と臨床現場での使い分け

抗IL-23抗体を長期投与しても、IL-12経路は温存されるため感染防御能が完全には低下しない——これは多くの医療従事者が「免疫抑制＝感染リスク全増」と思い込みがちな常識を覆す事実です。

抗IL-23抗体のIL-23/Th17軸における作用機序

IL-23はインターロイキンファミリーの中でも特徴的なヘテロダイマー型サイトカインで、p19サブユニットとp40サブユニットで構成されています。p40はIL-12とも共有されていますが、抗IL-23抗体（抗p19抗体）はIL-23固有のp19だけを標的とします。これが従来の抗p40抗体（ウステキヌマブ）との最大の違いです。

IL-23はTh17細胞の分化・維持を促進し、IL-17AやIL-17F、IL-22などの炎症性サイトカインの産生を誘導します。つまり、IL-23を遮断することでTh17軸全体の炎症カスケードを上流で止めることができます。

これが原則です。IL-12経路を遮断しないため、Th1細胞を介した細菌・真菌への感染防御は比較的温存されます。臨床試験でも結核・日和見感染の発症率が他の生物学的製剤と比べて低い傾向が示されています。

Th17細胞が産生するIL-17は皮膚バリア障害や関節炎症、腸管粘膜障害に深く関与しています。乾癬・乾癬性関節炎・炎症性腸疾患（IBD）がいずれも適応対象になっているのは、この共通の炎症経路があるからです。作用機序を理解すると、薬剤選択の根拠が見えてきます。

抗IL-23抗体の主要薬剤の比較と特徴

現在、日本国内で承認されている抗IL-23抗体（抗p19抗体）は主に以下の3剤です。

• 🟦 グセルクマブ（トレムフィア®）：ヤンセンファーマ。乾癬・乾癬性関節炎に適応。皮下注射、初回・4週後・以降8週ごと投与。VOYAGE試験でPASI 90を約73%達成。
• 🟩 リサンキズマブ（スキリージ®）：アッヴィ。乾癬・乾癬性関節炎・クローン病に適応。皮下注射（乾癬）または点滴静注導入後に皮下注切り替え（CD）。ULTIMMA試験でPASI 90を約75%達成。
• 🟨 チルドラキズマブ（イルミア®）：サン・ファーマ。尋常性乾癬・膿疱性乾癬・乾癬性紅皮症に適応。皮下注射、初回・4週後・以降12週ごと投与とやや長い投与間隔が特徴。

投与間隔に注目してください。チルドラキズマブは12週ごとという最長クラスの間隔を誇り、通院負担の少なさが患者アドヒアランス向上に寄与します。一方リサンキズマブはIBD領域での使用実績が増えており、消化器科・皮膚科をまたぐ診療科連携の場面で特に重要な薬剤です。

これは使えそうです。各薬剤の投与スケジュールを把握しておくと、外来管理計画の立案がスムーズになります。

抗IL-23抗体3剤の直接比較試験（ヘッドトゥヘッド試験）としては、グセルクマブとセクキヌマブを比較したECLIPSE試験が著名です。同試験では48週時点のIGA 0/1達成率でグセルクマブが有意に優れた結果を示しており、長期維持効果の面で注目されています。

抗IL-23抗体の適応疾患と保険診療上の注意点

抗IL-23抗体が適応を持つ主な疾患は以下の通りです。

• 🔴 尋常性乾癬（中等症〜重症）
• 🔴 膿疱性乾癬
• 🔴 乾癬性紅皮症
• 🔴 乾癬性関節炎
• 🟢 クローン病（リサンキズマブのみ：中等症〜重症）

保険適用上、乾癬への生物学的製剤投与には「既存治療（外用療法・光線療法・従来型全身療法）で効果不十分」という条件が課されています。つまり、生物学的製剤の投与前に適切な前治療歴の記録が必須です。

前治療の記録が不十分だと、レセプト審査で査定を受けるリスクがあります。特にシクロスポリン・メトトレキサートの使用歴と中止理由は必ず診療録に明記しておきましょう。

また、生物学的製剤全般に共通する投与前スクリーニングとして、結核（T-SPOT®またはツベルクリン反応）、HBs抗原・HBs抗体・HBc抗体、HIV抗体の確認が求められます。これが条件です。潜在性結核が陽性の場合、イソニアジド予防投与を開始してから抗IL-23抗体を導入するのが標準的な対応です。

抗IL-23抗体の副作用プロファイルと安全性管理

抗IL-23抗体は生物学的製剤の中でも比較的安全性プロファイルが良好とされています。主な副作用は以下の通りです。

• 😷 上気道感染症（鼻咽頭炎）：最も頻度が高く、臨床試験で10〜20%程度に報告
• 💉 注射部位反応：発赤・腫脹・疼痛など、多くは軽度で自然軽快
• 🦠 真菌感染（カンジダ症）：抗IL-17抗体よりも発症頻度は低い
• ⚠️ 重篤感染症：頻度は低いが、敗血症・肺炎などに注意が必要

抗IL-17抗体との比較で特に重要なのは、カンジダ感染症の頻度差です。意外ですね。IL-17はカンジダに対する粘膜免疫に重要な役割を担いますが、抗IL-23抗体はIL-17産生を間接的に抑制するに留まるため、IL-17を直接遮断する薬剤よりカンジダ症リスクが低い傾向があります。

炎症性腸疾患（IBD）を合併した乾癬患者への対応は慎重に行う必要があります。抗IL-17抗体はIBDを悪化させる可能性が指摘されているのに対し、抗IL-23抗体はIBDへの治療効果も示しており、このような合併症例では積極的な選択肢となります。

投与中のモニタリングとしては、定期的な血液検査（CBC・肝機能）と感染症徴候の問診が基本です。長期投与での悪性腫瘍リスクについては、現時点のデータでは背景リスクと差がないとされていますが、引き続き市販後監視データの蓄積が進んでいます。

参考：日本皮膚科学会による乾癬生物学的製剤ガイドライン（最新版）
日本皮膚科学会 乾癬に対する生物学的製剤使用ガイダンス（PDF）

抗IL-23抗体を選ぶ独自視点：「疾患合併パターン」で考える薬剤戦略

教科書的なPASI改善率の比較だけでなく、患者の合併疾患プロファイルから逆算して薬剤を選ぶ視点が、現場では非常に重要です。これはあまり語られない切り口です。

たとえば、乾癬＋クローン病の合併例にはリサンキズマブが1剤で両疾患をカバーできる唯一の抗IL-23抗体です。2024年時点で国内においてもクローン病適応が承認されており、複数の専門科にまたがる合併例の治療集約化が期待されています。

一方、乾癬＋関節炎の合併例では、関節症状のコントロールを優先するとグセルクマブの乾癬性関節炎への適応実績が参考になります。乾癬性関節炎におけるACR20達成率はVOYAGE PsA試験で約58%と報告されています。

さらに見落とされがちなのが「患者の就労・通院状況」による薬剤選択です。12週に1回の投与で済むチルドラキズマブは、多忙な就労世代や遠方からの通院患者にとって実質的なQOL向上につながります。有効性がほぼ同等であれば、投与間隔の長さが患者満足度・継続率に直結するケースもあります。

結論は「1剤で複数の疾患をカバーできるか」「患者の生活背景に合うか」の2軸で選ぶことです。エビデンスと患者背景の両方を見て初めて最適な処方が生まれます。薬剤選択の幅が広がりましたね。

参考：リサンキズマブのクローン病に関する国内添付文書情報
スキリージ®（リサンキズマブ）添付文書 – PMDA（医薬品医療機器総合機構）