インスリン単位の決め方と調整の基本知識

インスリン単位の決め方と調整の基本

体重60kgの患者に「とりあえず0.2単位/kgで開始」すると、インスリン抵抗性が高い2型糖尿病では低血糖を起こさずに済む一方、1型では重篤な低血糖を招くことがあります。

インスリン単位の基本：体重換算による初期投与量の決め方

インスリン療法を開始する際、まず基準となるのが体重換算による初期投与量の算出です。1型糖尿病では1日総インスリン量（TDD）を体重(kg)×0.5単位前後から開始し、2型糖尿病では体重(kg)×0.1〜0.2単位から始めることが多いです。

ここで重要なのは「あくまでスタートライン」という認識です。体重換算はあくまで出発点に過ぎません。

たとえば体重70kgの1型糖尿病患者であれば、TDDの目安は35単位前後となります。これを基礎インスリンと追加インスリンでおおむね半分ずつに分配するのが一般的な考え方です。基礎を17〜18単位、食前追加を残り17〜18単位で3食に振り分けるイメージになります。

ただし、罹病期間や膵β細胞の残存機能、体格・筋肉量、腎機能の低下など個体差が大きい要因がいくつも存在します。特に高齢者や腎機能低下例では、同じ体重でも感受性が高まり、少ない単位でも低血糖リスクが跳ね上がります。腎機能が低下すると、インスリンのクリアランスが遅延するためです。

これが原則です。体重換算はあくまで「最初の仮設定」と割り切り、その後のデータ収集で調整していく姿勢が安全管理の基本になります。

• 1型糖尿病：TDD目安 = 体重(kg) × 0.4〜0.5単位
• 2型糖尿病（インスリン導入初期）：TDD目安 = 体重(kg) × 0.1〜0.2単位
• 高齢者・腎機能低下例：より少ない単位から開始（減量係数を使用）
• 肥満例（BMI 30以上）：インスリン抵抗性を考慮して増量が必要な場合がある

参考：日本糖尿病学会「糖尿病診療ガイドライン2024」ではインスリン開始量の目安が詳細に記載されています。

日本糖尿病学会 糖尿病診療ガイドライン（公式）

インスリン感受性係数（ISF）の計算と単位調整への活用

インスリン感受性係数（ISF：Insulin Sensitivity Factor）とは、速効型または超速効型インスリン1単位で血糖値が何mg/dL低下するかを示す指標です。この数値を把握することで、高血糖時の補正インスリン量を根拠のある数値として算出できます。

ISFの計算方法として代表的なのが「1800ルール（超速効型）」と「1500ルール（速効型）」です。

• 1800ルール（超速効型）：ISF = 1800 ÷ TDD（1日総インスリン量）
• 1500ルール（速効型）：ISF = 1500 ÷ TDD

たとえばTDDが36単位の患者なら、超速効型のISFは1800÷36＝50となります。つまり1単位で血糖が約50mg/dL下がることを意味します。目標血糖値が120mg/dLで現在250mg/dLであれば、補正必要量は（250−120）÷50＝2.6単位という計算になります。

これは使えそうです。血糖コントロールの根拠が数値で示せる点が大きいです。

ただし注意点があります。このルールはあくまで「経験則に基づく近似式」であり、インスリン抵抗性の高い状態（感染症、ステロイド使用中、月経前など）では実際のISFが大きく変動します。また、夜間は日中より感受性が高まる傾向があるため、同じISFを24時間均一に使うことには慎重さが必要です。

実臨床では、血糖自己測定（SMBG）やCGM（持続血糖モニタリング）のデータを2〜4週間蓄積してから個別のISFを算出・調整するアプローチが推奨されます。計算式はあくまで仮の出発点です。

インスリン対カーボ比（ICR）と食前インスリン単位の決め方

食前インスリンの単位を適切に決めるには、インスリン対カーボ比（ICR：Insulin to Carbohydrate Ratio）の理解が不可欠です。ICRとは「糖質何グラムに対して1単位のインスリンが必要か」を示す比率です。

ICRの算出に使われる代表的な方法が「500ルール」です。

• 500ルール：ICR = 500 ÷ TDD
• 例：TDD 40単位の患者 → ICR = 500 ÷ 40 = 12.5（糖質12.5gにつき1単位）

この計算では、糖質40gの食事（茶碗1杯の白飯が約55g、コンビニのおにぎり1個が約40gに相当）であれば、食前に約3単位の追加インスリンが必要と計算されます。

カーボカウントの精度がそのままICRの精度に直結するということですね。患者指導においても「食前インスリンをなぜこの単位にするのか」を患者自身が理解することが、療養行動の自立につながります。

ただし、ICRも1日を通じて一定ではありません。朝食時はコルチゾールや成長ホルモンの影響でインスリン抵抗性が高まる「暁現象」があるため、朝食のICRを低めに設定する（＝1単位あたりの糖質量を少なくする）調整が必要なケースが多いです。

実際に朝食ICRを8、昼・夕食ICRを12と別々に設定する患者も珍しくありません。これは時間帯別の感受性差を反映した個別化です。

カーボカウント指導の参考として、日本糖尿病学会が監修した患者向けリソースも活用できます。

日本糖尿病協会（患者向け食事・カーボカウント情報）

基礎インスリンと追加インスリンの単位バランスの最適化

インスリン単位の決め方を考えるとき、基礎・追加インスリンの比率設定は見落とされやすいポイントです。一般的にはTDDの40〜50%を基礎インスリン、残りを追加インスリンとして3食前に分配します。

しかしこの「50:50」の目安は万能ではありません。食事量が多い患者では追加比率を60〜70%に引き上げる場合があり、逆に食欲低下や絶食が多い入院患者では基礎比率を高め、追加を柔軟に調整するケースも多くあります。

基礎インスリンの過不足をチェックする方法として「空腹時血糖の安定性」があります。具体的には夜間絶食後の早朝血糖と就寝前血糖の差が±30mg/dL以内であれば、基礎インスリン量はおおむね適切と判断できます。

差が大きい場合は要注意です。就寝前より早朝が高い場合は基礎インスリンの不足または暁現象、逆に早朝が低い場合は基礎インスリン過剰または夜間低血糖を疑います。

早朝血糖 − 就寝前血糖	考えられる原因	対応
+30mg/dL以上（上昇）	基礎不足 / 暁現象	基礎単位を1〜2単位増量 or 投与時刻変更
±30mg/dL以内	適切	現状維持
−30mg/dL以上（低下）	基礎過剰 / 夜間低血糖	基礎単位を1〜2単位減量

調整は必ず1〜2単位ずつの小刻みが原則です。急激な増減は予測不能な低血糖リスクを生むため、3日間のデータを見て安定を確認してから次の調整へ進む「3日ルール」がよく採用されます。

独自視点：インスリン単位の決め方でGLP-1受容体作動薬併用時に見落とされやすい注意点

近年、2型糖尿病の治療でGLP-1受容体作動薬とインスリンの併用療法（いわゆる「BOT＋GLP-1」）が広まっています。この組み合わせでは、インスリン単位の決め方に通常のアルゴリズムがそのまま使えないケースがあります。

GLP-1受容体作動薬は食後血糖を抑制するとともに、膵β細胞からの内因性インスリン分泌を促進します。これにより食前追加インスリンを減量または中止できるケースがあり、実際に週1回製剤（セマグルチド、デュラグルチドなど）を追加した後に従来の追加インスリン単位を維持し続けたことで低血糖が頻発した症例報告が複数存在します。

これは意外ですね。GLP-1製剤を「上乗せするだけ」と認識していると単位の見直しが遅れます。

また、GLP-1受容体作動薬の悪心・嘔吐による食事摂取量減少も、食前インスリン量の過剰につながる要因です。導入後2〜4週間は食事摂取量のモニタリングを強化し、実摂取糖質量に応じてICRを再算出する姿勢が求められます。

• GLP-1製剤追加後は追加インスリンを10〜20%程度減量して開始するケースが多い
• 体重減少が続く場合はTDD自体の見直しも必要（体重換算の再計算）
• CGMを併用することで低血糖の見落とし防止に大きく役立つ

GLP-1受容体作動薬とインスリンの最適な組み合わせについては、日本糖尿病学会の最新ガイドラインと各薬剤の添付文書を必ず参照してください。

日本糖尿病学会 診療ガイドライン（GLP-1との併用記載あり）

インスリン単位の決め方は、体重換算から始まりISF・ICRの個別算出、基礎・追加比率の最適化、さらに併用薬の影響まで多層的な視点が必要です。数値の根拠を患者と共有しながら段階的に調整していくことが、安全で質の高いインスリン療法につながります。