hbe抗原 hbe抗体 同時算定の査定回避と初診時の例外ルール

hbe抗原 hbe抗体 同時算定

同じ月にHBe抗原とHBe抗体を請求すると98点が減点されます。

hbe抗原 hbe抗体 同時算定が原則認められない理由

HBe抗原とHBe抗体の同時算定が査定される背景には、両者の臨床的意義が異なる点があります。HBe抗原はB型肝炎ウイルスの増殖期を示す指標であり、血中のウイルス量が多く感染力が強い状態を反映します。一方、HBe抗体はHBe抗原に対する抗体で、ウイルス増殖が抑えられて肝炎が鎮静化した状態を示す指標です。 tottori.med.or(https://www.tottori.med.or.jp/docs/siori/2023-01siori811.pdf)

つまり、両者は対照的な病態を表すため、通常は同時に陽性になることはありません。HBe抗原が陽性の初期段階では血中にHBe抗体も存在しますが、バランスの関係でHBe抗原が減少しなければ検出できない仕組みになっています。これが原則です。 provide-a-better-life(https://provide-a-better-life.com/bgatakanen)

このような生物学的特性から、審査側は「HBe抗原とHBe抗体は別月に施行することが妥当」との見解を示しています。同月に両方を測定する医学的必要性が低いと判断されるためです。同時算定すると98点が減点対象となります。 mhlw.go(https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=84aa9729&dataType=0&pageNo=8)

ただし、この原則には重要な例外があります。それが初診時の取り扱いです。

hbe抗原 hbe抗体 初診時の同時算定ルール

B型慢性肝炎の初診時に限り、HBe抗原とHBe抗体の同時算定が認められています。国保の審査意見回答によると、初診時にはHBs抗原、HBe抗原、HBe抗体、HBV核酸定量の同時算定が可能です。これは認められる例外です。 tottori.med.or(https://www.tottori.med.or.jp/docs/siori/2023-01siori811.pdf)

初診時に同時測定を認める理由は、患者の正確な病期を判定するためです。HBe抗原とHBe抗体の検査は予後を判定し、抗ウイルス療法の指針を得るために通常同時に実施されます。初診の段階ではウイルスの増殖状況や感染性の程度が不明なため、両方の指標を同時に測定して病態を把握する必要があります。 msdmanuals(https://www.msdmanuals.com/ja-jp/professional/02-%E8%82%9D%E8%83%86%E9%81%93%E7%96%BE%E6%82%A3/%E8%82%9D%E7%82%8E/b%E5%9E%8B%E8%82%9D%E7%82%8E-%E6%80%A5%E6%80%A7)

ただし、この例外が適用されるのは「B型慢性肝炎の初診時」という条件が明確な場合のみです。特定疾患受給者証の交付申請に係る診断書作成のための検査であっても、初診時として認められたケースがあります。レセプト記載時には傷病名と初診日の明記が重要です。 tottori.med.or(https://www.tottori.med.or.jp/docs/siori/2023-01siori811.pdf)

初診以降の経過観察時に同時算定すると、原則通り査定対象となります。タイミングの見極めが必要です。

hbe抗原 hbe抗体 査定を回避する請求のコツ

査定を回避するには、測定のタイミングを適切に管理することが最も重要です。初診時以外では、HBe抗原とHBe抗体を別月に分けて測定するのが基本となります。これが原則です。 tottori.med.or(https://www.tottori.med.or.jp/docs/siori/2023-01siori811.pdf)

具体的には、ウイルス増殖期が疑われる場合はHBe抗原を優先的に測定し、鎮静化が予想される時期にはHBe抗体を測定するという使い分けが推奨されます。HBe抗原は感染力の指標、HBe抗体は病態鎮静化の指標であり、血中のウイルス量や増殖状況を把握する上で有用です。 ssk.or(https://www.ssk.or.jp/shinryohoshu/sinsa_jirei/kikin_shinsa_atukai/shinsa_atukai_i/kensa_1.files/kensa_202.pdf)

また、レセプト記載においては傷病名と検査の医学的必要性を明確にすることが査定回避につながります。単に「B型肝炎」とするのではなく、「B型慢性肝炎（初診）」のように初診時であることを明示すると審査側の理解が得られやすくなります。初診日の記載も重要です。

経過観察中の患者については、前回の検査内容と日付を確認し、同月に両検査が重複しないよう管理する体制を整えることが大切です。電子カルテのアラート機能などを活用すると効果的です。

hbe抗原 hbe抗体以外の肝炎検査との組み合わせ

HBe抗原・HBe抗体以外にも、肝炎ウイルス関連検査にはいくつかの組み合わせルールがあります。初診時であっても認められない組み合わせが存在するため注意が必要です。注意が必要です。 clinicalsup(https://clinicalsup.jp/jpoc/shinryou.aspx?file=ika_2_3_1_1_5%2Fd013.html)

例えば、HBs抗原とHBs抗体の同時算定は、病期により使い分けが必要であり、同時測定は基本的に査定対象となります。HBs抗原は潜伏期から検出され、HBs抗体は治癒期に検出されるため、両者が同時に必要となる状況は限定的です。HBs抗原とHBs抗体を併せて算定すると抗体が減点されるケースが多く報告されています。 iryoujimu1(https://iryoujimu1.com/iryoujimukouza5/iryoujimukouza5-44.html)

また、HBV核酸定量とHBe抗原の組み合わせ、またはHBV核酸定量とHBe抗体の組み合わせは認められていますが、HBs抗原とHBV核酸定量の同時算定は認められていません。D023微生物核酸同定・定量検査のHBV核酸定量を同時に測定した場合は、主たるもののみ算定となります。 clinicalsup(https://clinicalsup.jp/jpoc/shinryou.aspx?file=ika_2_3_1_1_5%2Fd013.html)

これらの組み合わせルールを正確に把握しておくことで、査定リスクを最小限に抑えることができます。診療報酬点数表の通則をよく確認することをおすすめします。

hbe抗原 hbe抗体 点数と診療報酬の仕組み

HBe抗原とHBe抗体の診療報酬点数は、D013肝炎ウイルス関連検査の区分4に該当し、98点となっています。この98点には検査実施料が含まれており、別途免疫学的検査判断料144点が加算されます。つまり合計242点です。 test-directory.srl(https://test-directory.srl.info/akiruno/test/detail/061620200)

同時算定した場合、両方の検査料が請求されることになりますが、前述の通り初診時以外では査定対象となるため、実質的には98点が減点されます。これは患者1名あたり980円の損失に相当し、医療機関にとって無視できない金額です。月に複数件の査定があれば損失は拡大します。 tottori.med.or(https://www.tottori.med.or.jp/docs/siori/2023-01siori811.pdf)

参考までに、他の肝炎ウイルス検査の点数を確認すると、HBs抗原定性・半定量は29点、HBs抗体定性・半定量は32点、HBs抗原とHBs抗体のセットは88点となっています。HCV抗体定性・定量やHCVコア蛋白は102点、HBc抗体半定量・定量は130点です。検査の複雑さや臨床的重要性によって点数が設定されています。 mhlw.go(https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=84aa9729&dataType=0&pageNo=8)

なお、保険適用外で自費検査を行う場合、HBe抗原検査およびHBe抗体検査はそれぞれ2,000円～5,000円程度の費用がかかります。保険適用時の3割負担であれば、98点の検査は約290円の自己負担となるため、患者にとっても大きな差があります。 daylight-law(https://www.daylight-law.jp/bkan/qa/qa7/)

厚生労働省告示の診療報酬算定方法（D013肝炎ウイルス関連検査の詳細な点数表）