抗IL-31抗体でアトピー性皮膚炎の瘙痒を制御する新戦略

抗IL-31抗体でアトピー性皮膚炎の瘙痒を制御する

ネモリズマブを「皮疹が改善しないと意味がない」と判断して中止している患者は、実は痒みスコアが60%以上改善している可能性があります。

抗IL-31抗体（ネモリズマブ）の作用機序と標的分子

IL-31は主にTh2細胞から産生されるサイトカインで、皮膚の感覚神経に発現するIL-31受容体A（IL-31RA）およびオンコスタチンM受容体β（OSMRβ）からなるヘテロ二量体受容体に結合します。この結合がJAK1/TYK2を介したシグナル伝達を活性化し、痒みのシグナルを中枢へ伝達する仕組みです。つまり、IL-31は「痒みの火元」に最も近いサイトカインということです。

ネモリズマブはIL-31RAに対するヒト化モノクローナル抗体（IgG2サブクラス）で、IL-31とIL-31RAの結合を直接阻害します。皮膚の炎症そのものよりも「痒みの神経伝達」を遮断する点が、デュピルマブ（IL-4/IL-13シグナル遮断）との最大の違いです。これは使えそうです。

アトピー性皮膚炎患者の皮膚では、IL-31の発現レベルが健常者の約3〜5倍に上昇しているとする報告があります。特に掻破行動が強い患者ほどIL-31の血中濃度が高い傾向が観察されており、「痒み→掻破→皮膚バリア破壊→さらなるIL-31上昇」という悪循環が成立しています。この悪循環を断ち切るのが基本です。

製剤	主な標的	特に有効な症状	投与間隔
ネモリズマブ（ミチーガ）	IL-31RA	痒み優位型	4週ごと（皮下注）
デュピルマブ（デュピクセント）	IL-4Rα（IL-4/IL-13共通）	皮疹・炎症全般	2週ごと（皮下注）
トラロキヌマブ（アドトラーザ）	IL-13	皮疹・Th2炎症	初期2週、その後4週ごと

参考：作用機序の詳細および受容体構造については、日本皮膚科学会のアトピー性皮膚炎診療ガイドライン2021も参照してください。

日本皮膚科学会｜アトピー性皮膚炎診療ガイドライン2021（作用機序・治療フローを確認できます）

抗IL-31抗体の国内臨床試験成績と承認経緯

ネモリズマブは2022年3月に日本で製造販売承認を取得しました。承認の根拠となった国内第III相試験（ARCADIA試験の日本人コホートを含む）では、中等度〜重症のアトピー性皮膚炎患者に対し、1回60mgを4週ごとに皮下投与した結果が示されています。

主要評価項目であるPP-NRS（Peak Pruritus Numerical Rating Scale）の≥4改善達成率は、16週時点でネモリズマブ群が約58〜63%に対し、プラセボ群は約20〜25%でした。差は歴然です。

副次評価項目としてIGA（Investigator's Global Assessment）スコアの0/1達成率も評価されており、皮疹の改善においても統計的有意差が確認されています。ただし、「痒みが先に改善し、皮疹の改善がやや遅れる」というタイムラグが特徴的なパターンとして観察されています。これが冒頭の「驚き」につながります。

副作用としては、注射部位反応（約15%）、上気道感染（約10%）、アトピー性角結膜炎（約3〜5%）などが報告されています。結膜炎はデュピルマブでも問題になる副作用ですが、ネモリズマブでの頻度はやや低い傾向です。安全性プロファイルはおおむね良好です。

独立行政法人医薬品医療機器総合機構（PMDA）｜ミチーガ皮下注60mgシリンジ 審査報告書（臨床試験成績の詳細を確認できます）

抗IL-31抗体の適応基準と他の生物学的製剤との使い分け

現在の保険適用上の条件は「既存治療で効果不十分な中等度〜重症のアトピー性皮膚炎」です。具体的には、外用ステロイド・タクロリムス軟膏・保湿剤などによる適切なスキンケアを一定期間実施しても十分な効果が得られない患者が対象です。適応の入口はデュピルマブと共通です。

使い分けのポイントを整理します。

• 🔥 痒みが主訴で、皮疹の重症度がそれほど高くない患者：ネモリズマブを第一選択として検討
• 🔴 皮疹・炎症が広範かつ重症の患者：デュピルマブまたはトラロキヌマブを先行
• 😰 デュピルマブで結膜炎が問題になった患者：ネモリズマブへのスイッチも選択肢
• 💊 JAK阻害薬（バリシチニブ、ウパダシチニブ等）との比較：感染リスクや安全性を優先する場合はネモリズマブが有利

なお、ネモリズマブとデュピルマブの併用は現時点では保険上の根拠がなく、実臨床での安全性データも限られています。併用は現時点では推奨されていません。

痒みのNRSが7以上、かつIGA 2〜3程度の患者がネモリズマブの「最も恩恵を受けやすい層」とされています。処方前に患者の主訴を「皮疹の見た目」と「痒みの強さ」で分けて評価することが、薬剤選択の精度を上げる第一歩です。

抗IL-31抗体投与時の患者指導と治療効果の評価ポイント

実臨床で見落とされがちなのが「評価指標の選び方」です。ネモリズマブの効果は皮疹スコア（EASIやSCORAD）よりも痒みスコア（NRS、DLQI）に先行して現れます。皮疹の改善を主な判断軸にしていると、有効な薬剤を早期に中止してしまうリスクがあります。痒みスコアの変化が基本です。

患者指導の際には以下の点を伝えることが実務上重要です。

• 💬 投与開始後1〜2週で痒みの軽減を感じ始める患者が多い
• 💬 皮疹の改善は4〜8週後に現れることが多く、焦らずに継続することが大切
• 💬 注射部位の発赤・腫れは一過性であり、多くは数日で消退する
• 💬 目の充血・かゆみが続く場合は眼科受診を勧める（アトピー性角結膜炎との鑑別）

投与スケジュールは4週ごとの皮下注射です。自己注射は現時点では承認されておらず、医療機関での投与が必須です。患者の通院負担を事前に説明しておくことが、アドヒアランス維持のカギになります。これは忘れがちです。

治療効果の中間評価は投与開始後16週を目安に行い、PP-NRS改善率が4ポイント未満かつ皮疹の改善も不十分な場合は継続の可否を再検討します。16週が判断の節目です。

丸紅ファルマ（ミチーガ製品情報ページ）｜投与方法・患者向け資材・適正使用ガイドの確認に役立ちます

抗IL-31抗体が切り開く「痒みの神経免疫学」という新視点

これは検索上位にはあまり取り上げられていない視点ですが、ネモリズマブの登場はアトピー性皮膚炎の病態理解を「免疫学」から「神経免疫学」へとシフトさせる転換点になっています。意外ですね。

IL-31は皮膚の表皮内神経線維（IENF）の密度を高め、神経の「痒み感受性」そのものを可塑的に変化させることが動物実験で示されています。つまり、IL-31が長期間高値に曝露された神経は、より弱い刺激でも痒みを発火しやすくなる「感作状態」に陥ります。これは「慢性痒みの神経リモデリング」と呼ばれ始めています。

この観点から見ると、ネモリズマブは単なる「痒み止め」ではなく、「神経の過感作状態をリセットする治療」として位置付けられます。臨床的には、長期投与によって痒みの閾値が段階的に正常化する可能性が議論されています。長期投与の意義が高いということです。

2024年以降の研究では、IL-31と末梢神経のTRPA1チャネルとの相互作用も報告されており、アトピー性皮膚炎以外の慢性痒み疾患（結節性痒疹、慢性腎臓病に伴う痒みなど）への適応拡大が国内外で検討されています。実際、結節性痒疹への適応は日本でも2023年に追加承認されています。適応の幅はこれからも広がりそうです。

医療従事者として、IL-31/IL-31RA経路を「痒みの神経可塑性」という文脈で理解しておくことは、今後の生物学的製剤の選択や患者説明の深みを増すうえで大きな武器になります。

アレルギー（日本アレルギー学会誌）｜IL-31と神経免疫に関する最新の国内研究論文を参照できます