bi-radsカテゴリー mriで乳癌診断を正確に判定する方法

bi-radsカテゴリー mriの基準と臨床判断のポイント

カテゴリー3と判定しても、約2%の確率で悪性が潜んでいます。

bi-radsカテゴリー mriのカテゴリー0〜6の定義と推奨マネジメント

BI-RADS（Breast Imaging Reporting and Data System）はACR（米国放射線科専門医会）が策定した乳腺画像診断の標準システムで、マンモグラフィ・超音波・MRIの3モダリティに対応しています。 MRIにおけるカテゴリー分類は、カテゴリー0から6まで設けられており、それぞれに推奨される臨床対応がリンクしています。 kwcs(https://www.kwcs.jp/jbcs-cs21/files/%E8%A8%BA%E6%96%AD%E9%83%A8%E9%96%80%EF%BC%88%E8%A7%A3%E7%AD%94%E7%B7%A8%EF%BC%89.pdf)

下表にカテゴリーごとの定義、悪性確率、推奨マネジメントをまとめます。 rblc(https://rblc.jp/blog/post-295/)

カテゴリー	定義	悪性の確率	推奨マネジメント
0	判定不能	—	追加画像検査・過去画像との比較読影
1	所見なし（陰性）	0%	定期スクリーニング継続
2	良性所見あり	0%	定期スクリーニング継続
3	良性の可能性が高い	2%以下	短期経過観察（6か月〜2〜3年）
4	異常疑い（生検推奨）	4A: 2〜10%／4B: 10〜50%／4C: 50〜95%	組織診断
5	悪性を強く疑う	95%以上	組織診断
6	悪性の証明あり	—	適切な治療

カテゴリー4はさらに4A・4B・4Cにサブ分類され、それぞれ悪性確率の幅が異なります。これが基本です。

カテゴリーごとの判定根拠を院内で統一しておくことで、レポートの再現性と臨床判断の一貫性が格段に向上します。読影医と臨床医の認識のズレを防ぐためにも、定期的な院内カンファレンスでBI-RADS用語の共有を図ることが有効です。

参考：日本乳癌学会 画像診断ガイドライン（乳房MRIのBI-RADS判定基準が詳述されています）
日本乳癌学会 乳癌診療ガイドライン2022年版 各乳腺画像診断モダリティ

bi-radsカテゴリー3の正しい使い方と「indeterminate」との違い

カテゴリー3は「悪性確率2%以下で、経過観察により増大しないと予測される病変」に使用するカテゴリーです。 ここで重要な落とし穴があります。 innervision.co(https://www.innervision.co.jp/ressources/pdf/innervision2014/iv201408_047.pdf)

カテゴリー3は「良性か悪性か判断がつかない（indeterminate）」な病変には使えません。 迷った場合にとりあえずカテゴリー3にしてしまう運用は、BI-RADSの原則に反します。 innervision.co(https://www.innervision.co.jp/ressources/pdf/innervision2014/iv201408_047.pdf)

「良性か悪性かわからない状態で経過観察」は原則として推奨されない、というのがBI-RADSの考え方です。 そのような病変はカテゴリー4（悪性確率2〜95%）として生検を推奨することが正しい対応になります。 innervision.co(https://www.innervision.co.jp/ressources/pdf/innervision2014/iv201408_047.pdf)

現場では「念のため3カ月後に経過観察」という判断が行われることがありますが、BI-RADS上の「カテゴリー3 = 6か月〜2〜3年の短期経過観察」とは意味が異なります。結論は、判定に迷ったらカテゴリー4が原則です。

• ✅ カテゴリー3が適切な例：新規に見つかった境界明瞭な小腫瘤で、経験的に増大しないと予測できる所見
• ❌ カテゴリー3が不適切な例：造影パターンが典型的でなく良性・悪性の鑑別ができない病変
• ⚠️ カテゴリー3からカテゴリー4への昇格は、病変の形態変化・造影パターン変化があれば即時に行う

参考：MRI読影におけるBI-RADSカテゴリー3の意義について詳しく解説されています
INNERVISION 2014年8月号 BI-RADS MRIカテゴリー3の詳細解説（PDF）

bi-radsカテゴリー mriのMass・NME・Focusの評価基準

乳房MRIでは、病変を大きく3つに分類して評価します。 この分類が正確でないとBI-RADSカテゴリーの判定精度が下がるため、用語の理解は不可欠です。 jbcs.xsrv(https://jbcs.xsrv.jp/guideline/2022/k_index/s4/)

• 🔵 Mass（腫瘤）：三次元的に明確な空間占拠性を持つ病変。形状・縁・内部造影パターンで評価
• 🟡 Non-mass enhancement（NME）：腫瘤状ではなく、ある領域に広がる造影効果。分布パターン（限局性・線状・区域性・多発区域性・びまん性）と内部造影パターンで評価
• ⚪ Focus：5mm未満の小さな病変。BI-RADS v2025ではこの所見カテゴリが削除され、小さなMassまたはBPEの一部として扱う方向に変更された

webview.isho(https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.18885/CI.0000002313)

NMEは乳管内進展を示す病変に多く見られ、過小評価されやすい点に注意が必要です。これは使えそうな知識ですね。

ダイナミック造影MRIでは、造影剤投与後2分以内の早期相での造影が重要で、乳癌はwashout pattern（早期強造影→後期減弱）を示すことが多いとされています。 ただし、washout patternのみでカテゴリー判定を行うのではなく、形態情報と血流情報を組み合わせた総合的な判断が必要です。 jbcs.xsrv(https://jbcs.xsrv.jp/guideline/2022/k_index/s4/)

参考：乳癌診療ガイドライン 各画像診断モダリティにおける乳房MRIの評価法が詳述
日本乳癌学会 乳癌診療ガイドライン2022 乳房MRI評価方法

bi-radsカテゴリー mri判定に影響するBPE（背景乳腺増強効果）の管理

BPE（Background Parenchymal Enhancement：背景乳腺増強効果）は、乳腺実質の正常造影効果のことで、minimal・mild・moderate・markedの4段階に分類されます。 BPEが高い場合、病変の検出感度が低下し、カテゴリー判定の精度にも影響します。 xn--o1qq22cjlllou16giuj(https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/archives/2757)

BPEは個体差だけでなく、月経周期や閉経状態によっても大きく変化します。 そのため、撮像タイミングによってカテゴリー判定が変わるリスクがあります。 xn--o1qq22cjlllou16giuj(https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/archives/2757)

一般的に、月経周期のある女性では月経開始後7〜14日目（卵胞期）に撮像すると、BPEが最も低くなり病変の評価がしやすくなります。閉経後女性ではBPEは通常低値ですが、ホルモン補充療法（HRT）を行っている場合は高値になることがあります。把握しておくべき情報です。

• 📅 推奨撮像タイミング：月経開始後7〜14日目
• 🚫 BPE-markedの場合：病変の検出が困難になり、カテゴリー0（追加検査要）とする場合もある
• 💊 HRT使用中の患者：撮像前にHRT中止の検討を主治医と相談する（HRT中止後4〜6週間でBPEが低下するとされる）

BPEのレポート記載は単なる形式ではなく、次回撮像時の比較読影に直結します。BPEの評価が条件です。

参考：背景乳腺増強効果（BPE）の評価方法とレポート報告形式の解説
乳腺MRI BPEとレポート報告形式の詳細解説

bi-radsカテゴリー mriとマンモグラフィ・超音波との判定乖離への対応

ただし、高感度ゆえに偽陽性率も高くなりやすく、MRIのカテゴリー4以上の病変が生検で良性と判明するケースも一定数あります。厳しいところですね。

モダリティ間でカテゴリーが乖離した場合の原則は以下の通りです。

• 📌 マンモグラフィ カテゴリー2 ＋ MRI カテゴリー4 → MRIのカテゴリーを優先して生検を検討
• 📌 MRI カテゴリー3 ＋ 超音波でほぼ良性 → 短期経過観察も許容されるが、高リスク群では生検を積極的に検討
• 📌 HBOC（遺伝性乳癌卵巣癌症候群）や高リスク群 → MRIの感度の高さを最大限活用し、より積極的なカテゴリー管理が推奨される

jbcs.xsrv(https://jbcs.xsrv.jp/guideline/2022/k_index/s4/)

モダリティ間の判定乖離に迷う場合は、多職種カンファレンス（MDT）でケースを共有することが、診療の質向上と医療安全の両面で有効です。

参考：乳がん高リスク群へのMRIスクリーニングの根拠と推奨グレードの詳細